SCRUTIN FAIT EN PERSONNE
Déclaration du membre qui exerce son droit de vote
Établissement(s):_______________________________________________________
Collège de désignation : _________________________________________________
DÉCLARATION
Je déclare:
- que je fais partie du collège de désignation mentionné ci-dessus;
- que je n’ai pas voté dans un autre lieu de scrutin pour l’établissement indiqué ci-dessus.
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Nom
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Signature
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Date
SCRUTATEUR: __________________________________